Münsterstraße 20, 53111, Bonn, Germany
+49 228 90 81-100
info@mcbonn.de

الطب الإشـعاعي

الأشعة التشخيصية

تدخل الأشعة في تشخيص أمراض مختلفة مستعملة إشعاعاً مؤيناً (أشعة اكس)، حقول مغناطيس (التصويرالمحوري النووي)، الفحوصات الفوق صوتية، وصور ظليلة للأعضاء الداخلية (الصورة، 1) إضافة إلى الأوعية (الصورة، 2).

الطرق::

الأشعة التقليدية (مثال، صور المعدة (الصورة،1) تصوير شعاعي للهيكل العظمي بأشعة اكس ، صور شعاعيه للرئة بأشعة اكس ،تصوير شعاعي للثدي)، وهي الآن في الغالب رقمية
التصويرالطبقي
الرنين المغناطيسي
تخطيط الصدى (فحص فوق صوتي)
تصوير الأوعية (صورة 2) والأوردة.

الصورة 1: تصوير ظليل للمعدة بطريقة التباين المزدوج. الموجودات طبيعية الصورة .2: تصوير أوعية للحوض والرجل بطريقة تصوير الأوعية بالحذف الرقمي (دي اس آ). تم إدخال قثطرة عبر الشريان الفخذي إلى داخل الأبهر البطني. صورة لمجموعة أوعية الحوض الأيمن والأيسر مع دليل على تضيق عالي الدرجة في شريان الحوض الأيمن (الحرقفي الأصلي الأيمن) (السهم).

التصويرالطبقي ( سي تي)

التصويرالطبقي هو إجراء خاص باستخدام أشعة إكس تم إدخاله في مجال التشخيص الطبي في أواخر عقد الـ 1970. يتألف هذا الجهاز من كشّاف أشعة اكس حلقي يستطيع التقاط أشعة اكس التي ينتجها أنبوب أشعة اكس حلقي يدور حول المريض. إن عناصر الصورة التي تم تشكلها من خلال امتصاص أشعة اكس المختلفة في الجسم، ومن خلال دعمها بجهاز حاسوب، يجري تحويلها عندئذ إلى صور مقطعية. وبالتالي يمكن الحصول على صور مقطعية شبيهة بالشرائح ومطابقة تشريحياً لمناطق الجسم التي تم فحصها. لهذه الطريقة أهمية تشخيصية عالية جداً في دراسة العديد من الأمراض، خاصة بالنسبة لتشخيص جوف البطن والرئة وما يتعلق بالأمراض الرئوية (الصورة، 3).

Ill. 3a
Ill. 3b
الصورة 3: في الرئة اليسرى، قرب جدار الصدر، تم اكتشاف عقدة رئوية (نقيلة رئوية؛ السهم) بحجم 8 مم (الصورة، 3 آ). ولا يمكن كشفها بصورة شعاعيه تقليدية (الصورة، 3ب)

إضافة إلى ذلك، إن التصوير الطبقي هو الطريقة الأفضل بالنسبة لإيضاح أمراض أو أذيات العظم وباقي الهيكل العظمي. نحن ننفذ عملنا، على سبيل المثال، بواسطة جهاز طبقي محوري حلزوني يسمح بتحديد حجم الأعضاء التي تم فحصها. من خلال هذا الأسلوب، إن أعضاء مثل الكبد يمكن فحصها في مراحل دوران الدم المختلفة (المرحلة الشريانية، المرحلة الوريدية البابية). وبالتالي يتم تحقيق دقة تشخيصية أعلى درجة (الصورة، 4).

Ill. 4a
Ill. 4b
الصورة 4: فحوصات الكبد في المرحلة المبكرة باستخدام التصوير الطبقي (المرحلة الشريانية في الصورة، 4 آ) و(المرحلة الوريدية-البابية، صورة، 4 ب) بعد استخدام مادة ظليلة داخل الوريد. في الفص الأيمن من الكبد هناك نقيلتين منخفضتي الكثافة “عاتمتي” الشكل (السهم في الصورة) عبر النسيج السليم للكبد..

إضافة لذلك، إنَّ التراكيب الثلاثية الأبعاد (الصورة الثلاثية الأبعاد) للبنى العظمية ـ وبعد حقن المواد الظليلية وريديا ـ وللشرايين أيضاً يمكن تشكيلها ولها أهمية كبيرة في تخطيط التداخلات الجراحية (الصورة، 5ب).

Ill. 5a
Ill. 5b
الصورة 5: تركيب ثلاثي الأبعاد للحوض أثناء حقن المادة الظليلية ( CM) وريدياً لتصوير شرايين الحوض (ما يسمى تصوير طبقي وعائي).الشريان الحرقفي الأصلي الأيسر مغلق تحت نقطة تفرع الأبهر البطني (رأس السهم). خط ممرالحوض الأيمن يظهر بشكل غير واضح (السهم).

وبواسطة الاستخدام الموجه للتصوير الطبقي يمكن القيام بالمعالجات المخففة للألم المتعلقة بأمراض الظهر، جمع النسيج من أجل الفحوصات التشريحية المرضية، تفجير (استنضاض) الخراج، وتداخلات أخرى أيضاً. هذه التداخلات مبينة بشكل أكبر في فصل “الأشعة التداخلية”.

الطبقي المحوري الإكليلي

يجري فحص الأوعية الدموية الإكليلية بواسطة أسلوب خاص (WCG-triggering) من أجل كشف أمراض القلب الإكليلية (الصورة 6)؛ ونتيجة لذلك يتم اجراء تشخيص مبكر لمرض القلب الإكليلي بدون إجهاد (مثال، فحص قثطرة قلبية).

الصورة .6 : تصوير طبقي للأوعية الدموية الإكليلية (طبقي ـ إكليلي). تكلس جدار واضح في الأوعية الإكليلية اليسرى (السهم)، والذي يمكن كشفه وصولاً إلى منشأها من جدار الأبهر.

تصوير طبقي محوري نووي بالرنين

التصوير الطبقي المحوري النووي بالرنين الذي يتم بدون الإشعاع المؤين يلعب دوراً متزايداً في علم الأشعة العام. تستعمل البروتونات في هذا الإجراء من أجل التصوير، علماً أن الصور التي تتم بهذه الطريقة لا تنتج عن أشعة اكس بل من خلال إطلاق موجات أشعة عالية التردد تتداخل مع البروتونات المرتبطة بالماء (ما يسمى “المرنان المغناطيسي النووي”). وحيث أن صورة الرنين المغناطيسي تنفذ بدون أشعة اكس، يمكن تكرارها غالباً كلما دعت الحاجة، ويمكن استخدامها أيضاً، على سبيل المثال، لدى الأطفال الصغار دون أي خطر. في مجال الأشعة العامة، حقق التصوير التشخيصي للمفاصل، العمود الفقري والنسج الرخوة تقدماً كبيراً من خلال استخدام التصوير بالرنين المغناطيسي؛ وبالتالي إن تمزقات الغضروف الهلالي التي كان من الممكن في السابق تشخيصها جراحيا (تنظير مفاصل) فقط، يمكن الآن أن تكشف بسرعة وبدون أي إجهاد للمريض(الصورة 7).

Ill. 7a
Ill. 7b
الصورة 7 آ، ب: تمزق أفقي في القرن الخلفي للغضروف الهلالي الأنسي (السهم). وبالمقارنة مع هذا، لاحظ الصورة الفيزيولوجية للقرن الخلفي للغضروف الهلالي الأنسي الخالية من اي إشارة.

إنَّ فحوصات النخاع الشوكي هي منطقة التطبيق الأخرى المهمة للتصوير بالرنين المغناطيسي في مجال جراحة العظام؛ من خلال إمكانية الصورة المتعددة المقاطع تنجح هذه الطريقة في كشف ديسك فتق النواة اللبية أكثر من التصوير الطبقي (الصورة، 8).

Ill. 8a
Ill. 8b
Ill. 8c
الصورة .8: ديسك فتق نواة لبية كبير متجه للأسفل بين جسم الفقرتين القطنيتين الرابعة والخامسة. ومن خلال إظهار العمود الفقري في اتجاهين فراغيين (سهمي، الصورة 8 آ؛ محوري، الصورة 8 ب) يصبح ممكناً التحديد الدقيق لبعد واتجاه نسيج ديسك فتق النواة اللبية (السهم). ومن خلال استخدام أسلوب معين يمكن إظهار السائل الدماغي ألشوكي الموجود في القناة الشوكية. وبالتالي إن التضيق الذي يسببه الديسك يمكن كشفه (تصوير النخاع بالرنين المغناطيسي؛ الصورة 8 سي؛ رأس السهم ).

وفيما خصَّ باقي المواضيع السريرية أيضاً، مثل الطب الداخلي أو القلبية (تشخيص الأمراض القلبية)، أصبح التصوير بالرنين المقطعي الدوراني النووي مهماً بشكل متزايد؛ ولذلك اكتسبت هذه الطريقة أهمية أكبر في كشف الأورام المتوضعة في حجرات القلب (الصورة، 9)، العيوب الصمامية واضطرا بات وظيفة عضلة القلب.

الصورة.9: ورم مخاطي أذيني (انقذ نسيجياً ؛السهم ) في الأذين الأيسر.

وتمَّ أيضاً إحداث ثورة في مجال تشخيص أمراض الأوعية من خلال استعمال التصوير الوعائي المحوري النووي (التصوير الوعائي بالرنين المغناطيسي )؛ وبدون استعمال التصوير الوعائي الغازي، وبالتالي إجهاد المريض، من الممكن حالياً كشف شرايين الحوض، الشرايين الكلوية بمجملها (الصورة 10) أو الأوعية الأخرى،

الصورة.10 : تصوير أوعية (بالرنين مدعوم بمادة ظليلة) لشرايين الأبهر البطني والكلى: يظهر الأبهر البطني عدم انتظام بارز في الجدار نتيجة لتصلب الشرايين؛ تحت منشأ الشرايين الكلوية (السهم) يتوسع الأبهر البطني (أم دم ابهر تحت كلوي؛ رأس السهم). الشرايين الكلوية غير واضحة، تضيق الشريان الكلوي لا يحدث في كلا الجانبين.

مع أنَّ تصوير الرنين المغناطيسي يستعمل في البطن والحوض بشكل أكثر تكراراً، فيما يخص تشخيص المشاكل البولية والنسائية، إنه لا يلعب دوراً بارزاً في روتين تشخيص أمراض الرئة، نظراً لأن الرئة الناقلة للهواء فيها فقط بضع بروتونات مرتبطة بالماء يمكن أن تساهم في عملية التصوير.

تصوير الأوعية

لقد كان تصوير الأوعية عبر الشرايين إجراءاً مهماً منذ عقود وحتى الآن. إنه ينفذ حالياً بواسطة أسلوب دي اس آ (تصوير الأوعية بالحذف الرقمي). ولازال تصوير الأوعية طريقة التشخيص الأكثر أهمية فيما يخص الكشف المباشر للأوعية في معظم مناطق الجسم المختلفة. لهذه الطريقة أهمية تشخيصية كبيرة، خاصة في تشخيص (وعلاج أنظر أدناه) الداء الشرياني المحيطي الساد (“عرج منقطع”) أو أمراض الشرايين الكلوية، إذا كان الأمر يتعلق بكشف دقيق لتضيق الأوعية في المسار الحالي الحرقفي الفخذي (الصورة، 2 ) أو الشرايين الكلوية (الصورة، 11). تنفذ صور الأوعية التشخيصية بشكل جوال (لا ضرورة لبقاء المريض بالمستشفى لأكثر من 4-6 ساعات). وحيث أن الوعاء المطلوب فحصه يتم من خلال قثطرة، التي يتم إدخالها في الغالب عبر شريان في الرجل (ما يسمى “المقاربة عبر الشريان الفخذي”)، يجب أن يرتاح المريض من ثلاثة لأربعة ساعات بعد الفحص لتحاشي حصول ورم دموي في منطقة الدخول؛ بعد هذا يسمح له بالذهاب إلى البيت . في السنة الماضية فقط تم إجراء /400/ صورة أوعية شريانية في معهدنا منها حوالي /150/ مداخلات علاجية دقيقة (ما يسمى “تداخلات وعائية”).

الصورة .11: صورة وعاء عبر قثطرة أدخلت في الوتين البطني : تضيق شريان كلوي عالي الدرجة في الجانب الأيمن (السهم)، تضيق شريان كلوي معتدل في الجانب الأيسر (رأس السهم) .

الأشعة (التدخلية) العلاجية


إضافة لإجراءات التشخيص البحتة ، إننا في مجالي التصوير الطبقي وتصوير الأوعية نقوم بشكل رئيسي بتدخلات علاجية دقيقة وبجمع النسج.

التصوير الطبقي التدخلي:

خزعه موجهة بالتصويرالطبقي (أخذ عينات نسيج)
معالجة ألم موجه بالتصوير المقطعي.
تخضيب الوجيهات المفصلية بحالة ألم في الظهر (ما يسمى آلام قطنية) نتيجة لتغيرات تنكسيه في المفاصل الفقرية الصغيرة

تخضيب ما حول الجذور موجه بالتصويرالمقطعي بحالة الألم في الظهر والذي ينتشر باتجاه الأسفل إلى الأرجل (ما يسمى ألم النسا) نتيجة لديسك فقري منفتق


خلال الأثنى عشر شهر الماضية، تم في معهدنا إجراء أكثر من(
70) حالة أخذ عينات مقطعية، و(90) حالة تخضيب جذور وحوالي ( 230 ) حالة تخضيب وجيهات بالتصويرالطبقي وبدون أي مضاعفات مع نتائج جيدة جداً.

 

خزعة موجهة بالتصوير الطبقي


في حالات مرضية معينة، من الضروري أخذ عينات نسيج يمكن استخدامها خصيصاً من أجل تخطيط وتنفيذ العلاج. وعينات النسيج هذه يمكن أن تؤخذ بطريقة موجهة بالتصوير الطبقي من العقد اللمفاوية، آفات بالرئة، بؤر كبدية ومن البنى العظمية مثل العمود الفقري (الصورة 
12 آ- سي).

 

Ill. 12a
 

Ill. 12b
 

Ill. 12c
الصورة 12: عمليات أخذ عينة موجهة بالتصوير الطبقي من بؤرة عظمية مصلّبة في الفقرة القطنية الثانية (الصورة 12 آ، سهم طويل رفيع). بموجب الصورة الموجهة يتم وضع ابرة الخزعة بجانب العظم (صورة 12آ)، عبر مادة العظم القشرية وذلك في بؤرة عظمية مشكوك فيها (الصورة 12ب ، رأس السهم) بحيث يمكن أخذ الخزعة. الصورة 12سي تظهر عيباً عظمياً (السهم القصير) بعد سحب قالب ضغط.


وحيث أن عمليات البزل هذه تتم بحرص كبير جداً بواسطة ابرة بزل، يمكن إجراء التدخل بشكل متحرك [لا يحتاج المريض للبقاء في المشفى].

 

علاج الألم الموجه بالطبقي المحوري


الوسيلة الأخرى المهمة للعلاج هي معالجة آلام الظهر الموجهة بالطبقي المحوري والتي تنفذ (كما في الديسك الفقري المنفتق) كمسمى “تخضيب ما حول الجذر العصبي” (الصورة 
13) وكما هو الحال في التغيرات التنكسية للمفاصل الفقرية الصغيرة – مرض المفاصل الفقارية – “تخضيب الوجيهات المفصلية الموجه بال سي تي” (الصورة  14 )؛ إن مبدأ العلاج هو التطبيق الموضعي لمسكنات الألم ذات الأثر المديد (تخدير موضعي) ومستحضرات الكورتيزون التي لها أثر مثبط للالتهاب. في حالة ديسك فقري منفتق، يتم ارتشاف نسيج الديسك المتدلي ما بين الفقرات عبر تحريض النسيج الحبيبي للجسم نفسه. وفي منطقة المفاصل الفقرية الصغيرة غالباً ما يحقن الكحول المطلق لإزالة تعصيب المفاصل ولضمان تسكين طويل الأجل.
وهذه التدخلات العلاجية للألم لا تتم فقط في العمود القطني بل أيضاً في الصدر والعمود الفقري للرقبة.

الصورة 13: تخضيب ما حول الجذر العصبي (التخصيب الجذري)بالجانب الأيسر موجه بالسي تي في الثقبة العصبية بين الفقرة القطنية الرابغة والخامسة. ضبط موضع الإبرة قبل حقن الدواء (السهم) (arrow).
الصورة 14: تخضيب الوجيهات المفصلية الموجه بال سي تي مع مرض مفاصل فقاري ثنائي الجانب، مع تأكيد ضبط موضع الأبرة في الجوف المفصلي للمفاصل الفقرية الصغيرة (السهم).

 

التدخلات الوعائية مع التصوير الوعائي – العلاج بواسطة عملية التوسيع بالبالون وحل الخثار


انتشر الى حد بعيد في السنوات الأخيرة العلاج غيرالغازي بحده الأعظمي لتضيق الأوعية وانسداد الأوعية في معظم مناطق الجسم المختلفة. إن مبدأ معالجة تضيق الوعاء شعاعياً هي (تصنيع الوعاء عبر اللمعة عن طريق الجلد) الـ بي تي آ باستخدام قثطرة مع بالون. باستعمال هذه الطريقة يتم إيصال البالونات الموضوعة على قثاطر إلى منطقة الشريان المتضيق، ونفخه فيما بعد؛ التجمعات العصيدية الخثارية المؤدية إلى تضيق الوعاء تدفع بالتالي إلى داخل جدار الوعاء. وبهذه الطريقة تتم إزالة تضيق الوعاء (الصورة 
15 – سي).

 

 

Ill. 15a
 

Ill. 15b
 

Ill. 15c
الصورة 15: تضيق شديد في شريان الرجل (فخذي سطحي) فوق مفصل الركبة (صورة 15 آ، السهم). بعد التوسيع بالبالون (الصورة 15 ب ، رأس السهم) يأخذ هذا الوعاء ثانية قطراًً طبيعياً، ولا يمكن بعد ذلك لحظ تضيق يذكر (تضيق وعاء) (الصورة 15 سي) .


في مناطق شرايين الرجل (الشريان المأبضي بقطعته الأولى، الصورة 
15 ،سي)، إن نسبة النجاح في تصنيع الأوعية حوالي 75% وهي أعلى في مستوى أوعيةالحوض بنسبة  90 % ( الصورة 16 آ-دي). وأيضاً النتائج الطويلة الأجل ( نسبة بعد خمس سنوات) في مستوى أوعية الحوض هي 84 % وأعلى مما هي عليه في منطقة الرجل وشرايين الرجل السفلى، حيث يمكن احتساب نسبة النجاح الطويل الأجل بحوالي 70-65% . وإذا كان هناك تمزق في جدار الوعاء أثناء العلاج (ما يسمى تسليخ) يمكن إصلاح الوعاء المتضرر عبر زرع شبكة وعاء بديل في نفس الجلسة. في مستوى أوعية الحوض إنَّ النتائج الطويلة الأجل والأفضل تؤدي إلى الميل لعلاج اجزاء الأوعية المتضيقة مباشرة بالشبكات (الصورة  16  آ-دي).

 

 

Ill. 16a
 

Ill. 16b
 

Ill. 16c
 

Ill. 16d
الصورة 16: تضيق شديد (عالي الدرجة) في شريان الحوض الأيمن (الحرقفي الأصلي؛16آ، السهم) .بعد توسيع بالبالون (16ب، رأس السهم) وزرع دعامة (شبكة)، 16سي، رؤوس سهم صغيرة) تم إزالة كاملة للتضيق (16 دي)

إضافة لذلك هناك إمكانية لإعادة فتح شرايين الرجل المغلقة عبر أدوية تعطى موضعياً في الوريد حيث تحل الخثرة بطريقة كيميائية حيوية (الصورة17)؛ إننا نجري في معهدنا ما يسمى “حل الخثرة القصير الأجل” والذي يتم فيه حقن ( /rtPA  منشط البلازموجين النسجي الصنعي) موضعياً في الخثرة خلال فترة زمنية من /5-1 ساعات بجرعة مقدارها 10 مغ في كل ساعة. بواسطة هذه المعالجة يتم النجاح غالباً في تفادي فقدان لا مناص منه لأحد الأطراف (بتر) لولاها . ص4

 

إذا تم تخطيط إجراء علاج بحل الخثار لوعاء مغلق في الأوعية الحرقفية، يجب أن يكون معلوماً أن هذا الإجراء بكل تأكيد – اعتماداً على مقطع الوعاء الخاضع لعملية حل الخثار – مفيد لإعادة فتح الانسدادات القديمة . وكحكم تقريبي يؤخذ بالحسبان عموماً أنه

إذا تم تخطيط إجراء علاج بحل الخثار لوعاء مغلق في الأوعية الحرقفية، يجب أن يكون معلوماً أن هذا الإجراء بكل تأكيد – اعتماداً على مقطع الوعاء الخاضع لعملية حل الخثار – مفيد لإعادة فتح الانسدادات القديمة . وكحكم تقريبي يؤخذ بالحسبان عموماً أنه

في المستوى الحرقفي (الشرايين الحرقفية) العلاج بطريقة حل الخثرة يمكن أن يستخدم حتى سنة واحدة بعد الإنسداد.
في المستوى الحرقفي (آ. الفخذي) العلاج بطريقة حل الخثرة حتى حوالي ستة أشهر.
وفي أوعية الساق (آ. المأبضي ،الظنبوبي ،والشظوي) حوالي ثلاثة أشهر.

ويمكن معالجة انسداد الوعاء بشكل ناجح خلال تلك الفترات

علاج التوسيع بالبالون للشريان الحرقفي (الصورة 15 والصورة 16)، ويقوم معهدنا أيضاً بعلاج تضيق الشريان الكلوي (الصورة 18 آ- سي)، وبالتالي لا يحتاج المريض أن يبقى في المشفى بعد مداخلات شريانية معقدة.

 

 Ill. 18a  Ill. 18b
Ill. 18c
صورة 18: تضيق منشأ شريان كلوي شديد (عالي الدرجة) بالجهة اليمنى (الصورة 18 آ، السهم) .بعد توسيع التضيق بالبالون (الصورة 18ب، رأس السهم) يبدو الشريان الكلوي ثانية بشكل واضح.